DSW tilt fraudebestrijding naar hoger plan met D-Tect

Klant.

DSW is een transparante en eigenzinnige zorgverzekeraar die vindt dat iedere Nederlander evenveel recht heeft op toegankelijke en betaalbare zorg van een hoge kwaliteit.

DSW hanteert voor alle verzekerden dezelfde, net kostendekkende premie. Daarnaast heeft DSW geen medische selectie. Iedere verzekerde wordt toegelaten, ongeacht zijn (medische) geschiedenis. De zorgverzekeraar is gevestigd in Schiedam en heeft 445.000 verzekerden. DSW is ook bekend als de zorgverzekeraar die de afgelopen jaren steeds als eerste zijn basisverzekeringspremie bekend maakte.

Vraag.

Fraudebestrijding is een heet hangijzer in de Nederlandse zorgverzekeringswereld. Het is een structureel probleem dat de maatschappij jaarlijks veel geld kost. Elke teveel gedeclareerde en uitbetaalde euro, leidt indirect tot duurdere zorg en een hogere basispremie.

Fraudebestrijding is voor DSW een speerpunt, omdat fraude leidt tot ondermijning van het Nederlandse zorgstelsel dat op solidariteit is gebaseerd. Het bedrijf heeft slechts 2,5 procent van alle Nederlandse verzekerden als klant. Toch achterhaalde DSW over 2012 zelfstandig 25 procent(!) van de totaal vastgestelde zorgfraude in geheel Nederland. Deze fraude wordt gepleegd door verzekerden, maar vooral door zorgaanbieders.

Gebruiksvriendelijk

Om de zorgverzekering voor iedere Nederlander betaalbaar te houden, heeft DSW haar fraudebestrijding naar een hoger plan getild. De zorgverzekeraar gebruikte een vrij gangbaar administratief systeem voor fraudebestrijding.

“Dit softwareprogramma werkte ons meer tegen dan dat het ons hielp bij het verbeteren van de fraudebestrijding”, zegt Jacqueline Bijl, Coördinator Bijzonder Onderzoek bij DSW. “Het systeem was onoverzichtelijk, wat een goede dossieropbouw tegenwerkte.” Daarnaast was het systeem niet gebruiksvriendelijk. “Zo konden we bijlagen in dossiers niet in het programma zelf opslaan, terugvinden en delen. Dus iedere keer als we iets wilden opzoeken en delen, moesten we dat buiten het programma in onze systeemmappen doen en het daarna apart inscannen‒ een klus die ons veel tijd kostte, foutgevoelig was en vaak ergernis opriep.”

Oplossing

In samenwerking met DSW heeft Sogeti het fraudebestrijdingprogramma D-Tect ontwikkeld; een softwareoplossing op basis van Microsoft.NET. Het betrokken team van Sogeti implementeerde D-Tect in sprints. Deze gefaseerde en pragmatische aanpak zorgde ervoor dat de implementatie probleemloos en snel verliep. DSW is de eerste Nederlandse zorgverzekeraar die een eigen systeem voor fraudebestrijding gebruikt en afstapt van het gangbare softwareprogramma voor fraudebestrijding.

Helder inzicht

Met D-Tect beschikt DSW over een fraudebestrijdingsysteem dat een efficiënte aanpak ondersteunt. “D-Tect sluit perfect aan op onze workflow voor fraudebestrijding. Daarbij werkt het erg prettig: we kunnen zelf per dossier iedere gewenste status toevoegen, de prioriteit aangeven en er een actiedatum aan koppelen. Wanneer we actie moeten ondernemen, geeft D-Tect ons een melding en blijkt direct wat de vervolgactie is”, zegt Bijl. “We kunnen fraudegegevens nu ook eenvoudig invoeren doordat D-Tect gekoppeld is onze aan eigen relatie- en zorgverlenerssystemen.” Via de ingebouwde Business Intelligence-module (BI) kan DSW managementinformatie uit D-Tect halen, bijvoorbeeld over het aantal lopende of afgeronde fraudezaken in een bepaalde periode. De parameters hiervoor kan DSW zelf bepalen. Net als de manier waarop de informatie weergeven moet worden, bijvoorbeeld in kolommen, taartdiagrammen of grafieken. Daarnaast kan DSW informatie nu ook eenvoudig delen. Bijl: “door de gewenste journaalitems te selecteren, kun je deze met één klik op de knop eenvoudig per e-mail delen. Bovendien kunnen netwerken goed in kaart worden gebracht, doordat D-Tect ook binnen de dossiers kan zoeken, bijvoorbeeld op naam. Zo kun je in één oogopslag zien of een bepaalde zorgverlener ook betrokken is of betrokken is geweest bij een andere zorginstelling die eerder in onderzoek is geweest.”

Compliancy

D-Tect zorgt op twee manieren dat DSW met zijn dossieropbouw voldoet aan het ‘Protocol Zorgverzekeraars & Criminaliteit’ en het ‘Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen’ (PIFI). Ten eerste volgt de workflow van D-Tect in logische volgorde de stappen voor dossieropbouw en zorgt de oplossing dat DSW-medewerkers tijdens het onderzoek actief attent worden gemaakt op de van toepassing zijnde wet- en regelgeving en hieraan gestelde eisen. Uiteraard volgen de medewerkers van DSW de richtlijnen zoals opgenomen in D-Tect, zodat altijd een correcte afweging van de subsidiariteit en proportionaliteit plaatsvindt en de juiste informatie met de degene, die wordt onderzocht, wordt gedeeld. Dit geldt eveneens voor de maatregelen die DSW oplegt indien fraude is bewezen. Ook op dit gebied zijn de proportionaliteit en het vier-ogen-principe zoals de PIFI vereist, verankerd.

Jacqueline Bijl – Coördinator Bijzonder Onderzoek bij DSW

“D-Tect volgt het wettelijke proces waardoor onze fraudedossiers juridisch staan als een huis en gegarandeerd bruikbaar zijn voor een succesvolle terugvordering.”

Raymond Nyns – Manager bij DSW

“Ook op het gebied van fraudebestrijding maakt DSW  nadrukkelijke keuzes. Stelen is onaanvaardbaar en al helemaal als daarmee ons op solidariteit gestoelde zorgverzekeringssysteem gemoeid is. Het geld dat wij beheren is immers niet van ons, maar van onze verzekerden. Dat geld is bedoeld om zorgkosten mee te betalen, en nergens anders voor. Wij zijn de eerste zorgverzekeraar die een eigen fraudebestrijdingssysteem gebruikt.  Fraudebestrijding is een belangrijk onderdeel van ons beleid. Hiermee bewijzen we niet alleen onze eigen verzekerden, maar eigenlijk iedereen een dienst.”

Arnoud Smit – Portfoliosales Sogeti

“DSW is een echte pionier. We hopen en verwachten dat veel organisaties hun goede voorbeeld volgen. Met een aantal kleine aanpassingen is het fraudesysteem namelijk ook geschikt voor schadeverzekeraars en banken.”

Over D-Tect

Sogeti heeft in samenwerking met DSW het fraudebestrijdingsysteem D-Tect ontwikkeld. Hiermee kunnen zorgverzekeraars efficiënter en effectiever fraude bestrijden. Bij de ontwikkeling van de software zijn de landelijke geldende protocollaire vereisten verankerd  in D-Tect. Het resultaat is een gebruikersvriendelijk systeem dat zorgt voor een optimale procesbewaking, snelle dossierafhandeling en dossiers die bruikbaar zijn als juridisch bewijsmateriaal. D-Tect is een standaard oplossing, die modulair is opgebouwd. Een gefaseerde implementatie is hierdoor mogelijk. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars met D-Tect managementinformatie ontsluiten. Bovendien is gegevensuitwisseling met het Kenniscentrum Fraude in de Zorg van Zorgverzekeraars Nederland vanuit D-Tect mogelijk.

Betaalbare verzekeringen

D-Tect heeft een grote maatschappelijke waarde: door de gebruiksvriendelijke inrichting, het gemak waarmee dossiers kunnen worden bijgewerkt en de optimale procesbewaking bevordert D-Tect sterk het werkproces rond de fraudeopsporing. In de toekomst kunnen meer (zorg-)verzekeraars en financiële instellingen D-Tect inzetten om fraude te bestrijden en hun verzekeringen betaalbaar te houden.

Meer informatie?

Ben je ook op zoek naar een standaard fraudebestrijdingsoplossing? Neem contact met ons op.

Sogeti Impact bij DSW zorgverzekeraar:

• Effectieve fraudebestrijding: Met de ontwikkeling van het D-Tect-systeem op basis van Microsoft .NET ondersteunt Sogeti DSW bij het opsporen en bestrijden van zorgfraude. Het systeem is gebruiksvriendelijk en sluit naadloos aan op de workflow van DSW, waardoor dossiers efficiënter en juridisch onderbouwd kunnen worden opgebouwd.

• Efficiënte en compliant processen: D-Tect zorgt ervoor dat DSW’s fraudedossiers voldoen aan landelijke protocollen zoals het PIFI. Het systeem biedt een logische, stapsgewijze workflow en ondersteunt medewerkers bij het naleven van wet- en regelgeving tijdens het onderzoek. Dit leidt tot robuuste dossiers die klaar zijn voor juridische stappen en terugvorderingen.

• Inzicht en data-uitwisseling: Dankzij de ingebouwde BI-module kan DSW eenvoudig managementinformatie genereren en delen. Daarnaast biedt D-Tect de mogelijkheid om gegevens uit te wisselen met het Kenniscentrum Fraude in de Zorg, wat zorgt voor een betere samenwerking en kennisdeling binnen de sector.

• Maatschappelijke waarde en schaalbaarheid: Door de effectieve bestrijding van zorgfraude helpt D-Tect de zorgkosten beheersbaar te houden, wat ten goede komt aan alle verzekerden. Het modulaire systeem kan worden aangepast voor andere financiële instellingen, waardoor ook schadeverzekeraars en banken in de toekomst fraude kunnen bestrijden met D-Tect.